Суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ

В середине XX в. в медицине произошел существенный переворот, связанный с появлением принципиально новых методов исследования. Кардинальным был прорыв в области электрокардиографии. Американский инженер и изобретатель Норман Джефри Холтер разработал в начале 1950-х годов систему суточного мони­торирования ЭКГ (это был метод длительной регистрации ЭКГ в условиях сво6одной активности обследуемого с системой радиопередачи регистрируемого сиг­нала на магнитную ленту и последующей расшифровкой). Официальной датой введения новой методики является 1961 г., когда в американском журнале «Sci­ence» вышла статья Н. Холтера «Новый метод для исследования сердца. Практическое использование длительной электрокардиограммы у пациентов в период ак­тивности».

В 1995 г. появились регистраторы с цифровой записью ЭКГ-сигнала и возмож­ностью регистрации до 12 реальных или модифицированных отведений. Послед­ними современными цифровыми системами являются дисковые регистраторы, флэш-карты, имеющие объем памяти 80-200 МБ и возможности для максималь­ной очистки электрокардиографического сигнала и точности всех интерваль­ных и амплитудных измерений практически за все время записи. Нынешние компьютерные программы позволяют проводить как просмотр электрокардио­граммы, так и анализ значительного количества дополнительных компонентов су­точного ритма сердца.

Показания к холтеровскому мониторированию

1. Жалобы, которые могут быть следствием нарушения ритма сердца (сердцеби­ение, потеря сознания, головокружение).

Оценка риска появления опасных для жизни аритмий у пациентов при следу­ющих заболеваниях:

гипертрофическая кардиомиопатия.

недавно перенесенный инфаркт миокарда, осложненный сердечной недо­статочностью или нарушениями ритма.

Выявление ишемии миокарда:

при подозрении на стенокардию Принцметала (характерные боли в грудной клетке и изменения на ЭКГ в предутренние часы),

после инфаркта миокарда, для определения дальнейшей тактики ведения больного,

для оценки эффективности проводимого лечения.

Синдром удлиненного и укороченного QT.

Оценка эффективности антиаритмического лечения или проявления противо- аритмических эффектов.

Оценка работы ЭКС у больных с жалобами на сердцебиение.

Оценка вариабельности ритма сердца.

Выявление синдрома слабости синусового узла (СССУ).

Во каждом из этих случаях регистрация обычной ЭКГ в покое может не выявить ха­рактерных изменений, поэтому требуется длительная ее запись.

Противопоказания к исследованию

Абсолютных противопоказаний нет.

Относительными противопоказаниями являются такие условия, при которых исследование обременительно для больного или технически невыполнимо:

Декомпенсация сердечной, мозговой и дыхательной деятельности.

Лихорадочные состояния с высокой температурой тела.

Аллергический дерматит передней поверхности грудной клетки.

Работа по холтеровскому мониторированию (ХМ) состоит из 3-х этапов

Установка регистратора. Инструктаж пациента, разъяснение цели исследова­ния и правил поведения при мониторировании.

Снятие регистратора (обычно через 24 ч),

Анализ ЭКГ-мониторирования — проводится врачом.

Роль медсестры заключается в инструктаже пациента по правилам поведения в период холтеровского мониторирования, регистрации пациента в журнале ре­гистрации, постановке регистратора и проверке правильности его работы, снятии регистратора и ввода данных мониторирования с регистратора в компьютер. Затем, врач проводит анализ записанной ЭКГ.

Медицинская сестра должна подготовить пациента к предстоящему исследо­ванию, объясняя цель исследования, порядок и продолжительность его проведения, возможный сопутствующий исследованию дискомфорт, информирует паци­ента о необходимости проведения адекватной физической нагрузки во время хол­теровского мониторирования.

Установка регистрирующего устройства

Имеется два варианта установки регистратора:

Установка регистратора перед компьютером, с записью ЭКГ покоя на мониторе и контролем наложения электродов.

Установка регистратора автономно, т.е. когда электроды накладываются без контроля на экране компьютера, например у постели больного, далее снятия регистратора фрагмент ЭКГ покоя выбирается врачом вручную, после чего реги­стратор запишет данные в память компьютера.

Для холтеровского мониторирования используются самоклеящиеся одноразовые электроды. Наилучшей проводимостью обладают электроды из хлорида серебра, в которых металличе­ский центр контактирует с кожей через насыщенную электродным гелем губку. Кожные электроды соединяются с проводами, идущими непосредственно к реги­стрирующему устройству холтеровского мониторирования или общему кабелю, соединяющемуся с регистри­рующим устройством. Перед установкой электродов поверхность кожи нужно тщательно обработать 70% раствором этилового спирта, иногда используют абра­зивные средства, чтобы убрать спущенный эпителий. У мужчин иногда требуется выбрить волосяной покров в точках установки электродов. Прежде чем прикре­пить электроды, необходимо убедиться, что кожа полностью высохла.

Установку одноразовых электродов на коже пациента можно осуществлять в соответствии с приведенными схемами размещения электродов, предложенными в инструкции к прибору.

Регистратор, который носит пациент, является устройством, позволяющим записывать электрическую активность сердца во время многочасового (24 или 48 ч и более) холтеровского мониторирования.

Носителем информации может быть съемная флэш-карта или жесткий диск, вмонтированный непосредственно в регистрирующее устройство. Регистратор использует источники постоянного тока — батарейки или аккумуляторы.

В современных аппаратах для холтеровского мониторирования используется регистрация ЭКГ в течение 24 или 48 ч в 3-х отведениях или 5 модифицированных грудных отведениях (СМ — chest modified), имитирующих грудные отведения V,(CM1) — V₅ (СМ5). Имеются также системы холтеровского мониторирования 12-канальные, по аналогии с обычной ЭКГ. Обычно схема наложения электродов прилагается в инструкции к прибору.

Анализ результатов мониторирования

Первым этапом анализа нарушений ритма является определение образцов комплексов (норма, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, прехо­дящие блокады), описываемых в английском языке термином «templets».

Анализ блоков, содержащих тахикардию, брадикардию, наджелудочковые экстрасистолы, парные наджелудочковые экстрасистолы, пробежки над­желудочковой тахикардии, желудочковые экстрасистолы, парные желудоч­ковые экстрасистолы, пробежки желудочковой тахикардии, эпизоды бигеминии, тригеминии, эпизоды депрессии сегмента ST, эпизоды увеличения интервала QT, эпизоды с преходящей блокадой, эпизоды с различными рит­мами — желудочковым, наджелудочковым, миграцией водителя ритма, мер­цанием предсердий и другие, а также блок артефактов. Число артефактных комплексов не должно превышать 10% от всех зарегистрированных комплексов.

Анализ всей записи ЭКГ — тренд за сутки по всем каналам ЭКГ.

Анализ заключительных таблиц и построение заключения.

Таким образом, для правильного проведения холтеровского мониторирова­ния медсестре необходимо:

правильно заполнить в компьютере паспортную часть пациента и время на­чала записи исследования;

правильно установить электроды, согласно схеме наложения электродов и сравнивая с исходной ЭКГ;

подробно объяснить пациенту заполнение дневника;

назначить время возврата регистратора холтеровского мониторирования, для этого рекомендуется пациенту заполнить расписку о постановке прибора холтеровского мониторирования и его возврате;

на следующий день с регистратора перенести в компьютер исследование дан­ного пациента в раздел «снятие регистратора» для дальнейшего анализа холтеровского мониторирования врачом функциональной диагностики.

Далее предлагаем Вам ознакомиться с нашей статьей о Суточном мониторировании артериального давления (СМАД)

При написании статьи, использовалась книга Стручкова П.В. Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала. Учебное издание. М.: ООО “Медика”, 2012.